Особенности фармакокинетики и фармакодинамики местных анестетиков

Местные анестетики – это лекарственные препараты, обратимо угнетающие возбудимость нервных окончаний, проводимость по нервным волокнам и устраняющие местную болевую чувствительность. Местная анестезия используется самостоятельно или в дополнение к общему наркозу. Действующие местно препараты менее токсичны для ЦНС (центральной нервной системы), позволяют сохранять пациента в сознании на протяжении операции.

Как и по какому принципу делятся местные анестетики?

Для классификации анестетиков местного действия используют два признака: химическое строение и степень активности.

Химическое строение местных анестетиков

Химическое строение анестетика определяет его классификацию

Молекулярное строение

Классификация по химической структуре включает сложные эфиры ароматических кислот и амиды.

  • Амидом является пиромекаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин. Амиды метаболизируются микросомальными ферментами печени.
  • Группу сложных эфиров составляют бензокаин, дикаин, новокаин. Они инактивируются путем гидролиза эстеразами.

Степень и продолжительность воздействия

  • Невысокой активностью, коротким действием обладает прокаин.
  • Умеренной активностью, средней продолжительностью действия – прилокаин, мепивакаин, лидокаин.
  • Высокоактивные, длительного действия – этидокаин, бупивакаин, тетракаин.

Применение в хирургической практике

Какой местный анестетик будет использоваться, зависит от вида местной анестезии.

  • Терминальная анестезия (поверхностная) предполагает воздействие на чувствительные нервные окончания кожи или слизистых. Терминальные анестетики – тетракаин, лидокаин. Единственным препаратом, который используется только для поверхностной анестезии, является бензокаин.

Следует помнить, что даже при поверхностном нанесении местные анестетики могут проявлять токсичность.

  • При выполнении инфильтрационной анестезии ткани послойно пропитывают анестетическим раствором. Для этого подходят прокаин, лидокаин или бупивакаин.
  • Региональная анестезия (обезболивание определенного участка тела) действует на ствол, корешки спинного мозга, в результате чего утрачивается проводниковая чувствительность в иннервируемой области.
  • Для проводниковой блокады нервов, сплетений, субарахноидальной анестезии чаще используют прокаин, лидокаин или бупивакаин. Проводниковая анестезия является хорошей альтернативой общему наркозу при операциях на нижних конечностях и органах малого таза.
  • При эпидуральной анестезии предпочтение отдают двум последним.

Молекулярные механизмы и свойства препаратов

Местные анестетики блокируют проведение возбуждения по всем типам нервов, но наиболее чувствительны тонкие, поверхностные волокна. Сначала исчезает болевая чувствительность, затем – температурная, в последнюю очередь – тактильная.

Как работают анестетики?

Местные анестетики блокируют нервные импульсы

Анестезирующее действие является следствием блока потенциалзависимых натриевых каналов на мембранах аксонов. Уменьшается поступление натрия в нейрон, нарушается возбуждение.

Количество молекул препарата, проникающих внутрь, регулируется кислотностью ткани в месте введения. Местные анестетики являются слабыми основаниями, а при закислении среды ионы водорода ионизируют частицы, остается меньше нейтральных форм, поэтому меньше молекул препарата проникнет в клетку. Именно этой особенностью можно объяснить снижение действия от анестетика, применяемого в гнойной ране или при другом воспалении.

Действие местного анестетика определяется его индивидуальными свойствами. Константа диссоциации препарата отражает пропорцию ионизированных и неионизированных форм. Меньшее значение константы определяет быстрое начало действия, так как образуется больше нейтральных молекул. Например, лидокаин обладает наименьшей константой, поэтому его эффект считается самым скорым. Эффект бупивакаина – средним, а прокаина – медленным.

Липофильность бупивакаина, тетракаина наделяет их высокой активностью, а также продолжительным действием.

Степень связывания с белками определяет длительность действия и активность. Бупивакаин соединен с белками на 90-97%, что дает ему преимущество перед лидокаином (60-75%) или прокаином (0-6%).

Препараты, в терапевтических дозах расширяющие сосуды на месте применения (прокаин), обладают коротким действием. Рекомендуется добавлять вазоконстрикторы (адреналин, мезатон) в растворы местных анестетиков, чтобы увеличить продолжительность эффекта, снизить токсичность, уменьшить абсорбцию в системный кровоток. Однако, это нецелесообразно при введении более 50 мл общего раствора, поскольку это приведет к таким побочным эффектам адреномиметика, как подъем артериального давления, тахикардия и ишемия миокарда.

Негативное влияние на организм

Неблагоприятные действия местных анестетиков могут быть разделены на местные, аллергические и резорбтивные.

Аллергическая реакция на местный анестетик

В месте укола может проявиться аллергическая реакция и появиться отек

  • Местными побочными эффектами являются отек, воспаление в месте введения из-за вышеупомянутого сосудорасширяющего действия.
  • Местные анестетики обладают токсичностью в отношении ткани нерва при аппликации слишком больших доз.
  • Аллергические реакции характерны для местных анестетиков, имеющих структуру сложных эфиров. Между ними возможны перекрестные реакции, поскольку в процессе гидролиза образуются одинаковые метаболиты – ПАБК (парааминобензойная кислота).

Важно помнить, что хотя амиды практически неаллергенны, но метаболизируются в печени, поэтому у пациентов с печеночной недостаточностью применять их нужно осторожно.

Резорбтивные (дополнительные) побочные эффекты определяются степенью токсичности препаратов и дозой. Проявляются со стороны возбудимых тканей и органов (ЦНС, миокарда, вегетативных ганглиев):

  1. гипотония
  2. головокружение;
  3. тошнота;
  4. тахикардия;
  5. избыточное возбуждение ЦНС, а затем – угнетение;
  6. судороги;
  7. остановка дыхания;
  8. кома.

Новокаин является антагонистом сульфаниламидов, снижает их активность, но обладает относительно низкой токсичностью.

Лидокаин может вызывать нарушение зрения, тремор, судороги, угнетение сознания, кому, блокаду сосудодвигательного центра, хотя токсичность его тоже считается низкой.

Бупивакаин сильнее всех проявляет токсичность по отношению к сердцу.

Первая помощь при легкой степени отравления заключается в том, чтобы создать покой, дать вдохнуть нашатырного спирта.

Побочные эффекты анестезии

Анестезия может вызвать тахикардию у пациента

Тяжелая степень отравления подразумевает медикаментозную помощь. При угнетении дыхательного центра проводят инъекцию аналептиков (коразол), искусственную вентиляцию легких. Резкую гипотонию корректируют адреномиметиками. Купирование судорог производится с помощью диазепама.

Применение в других областях

Современная фармакология развивается быстро, поэтому местные анестетики используют не только в хирургической, но и в терапевтической практике.

Например, новокаин может блокировать вегетативные ганглии, снижать двигательную возбудимость, оказывать гипотензивный эффект. Антиаритмическим действием обладает новокаинамид, лидокаин. Однако, эти анестетики подходят не для всех видов аритмий и чаще используют для тахисистолических форм.

Таким образом, учитывая прогресс в медицине, можно ожидать, что местным анестетикам будет найдено еще множество способов применения, а их побочные эффекты снизятся.

Всего комментариев: 0
Оставьте свой комментарий

Ваш email не будет опубликован.