Применение эпидуральной анестезии в родах
Особенность физиологической беременности заключается в комбинации адаптации и дезадаптации. Адаптация реализуется через баланс звеньев автономной нервной системы. Если нет дисфункции – беременность физиологична, когда есть преобладание одного из звеньев – адаптация нарушается: преобладают центры возбуждения, что способствует возникновению преэклампсии (формы позднего токсикоза).

Повышенное артериальное давление — один из признаков преэклампсии
Чем больше нарушений, тем выше вероятность негативных последствий в период родов и их анестезиологического сопровождения из-за преобладания дезадаптации.
Содержание
- 1 Изменения в организме беременной женщины, которые нужно учитывать при выполнении эпидуральной анестезии
- 2 Какой должна быть подготовка к анестезии и сколько исследований необходимо выполнить?
- 3 Когда делают эпидуральную анестезию, а когда лучше заменить ее другим методом обезболивания в случае наличия противопоказаний?
- 4 Какова техника введения местного анестетика?
- 5 Настоящие или мифические последствия?
- 6 Заключение
Изменения в организме беременной женщины, которые нужно учитывать при выполнении эпидуральной анестезии
У беременных увеличиваются:
- ОЦК – объем циркулирующей крови;
- плазма и эритроциты;
- сердечный выброс;
- частота сердечных сокращений;

У беременных увеличивается ЧСС
- ударный объем;
- жидкость во внеклеточном секторе;
- емкость венозного русла (высокое венозное давление – риск тромбоэмболии).
Снижаются:
- общее периферическое сопротивление сосудов;
- артериальное давление;
- легочное сосудистое сопротивление.
Вышеперечисленные параметры учитываются при проведении инфузий.
У беременных женщин возрастает фильтрация жидкости в легочный интерстиций, что при сердечно-сосудистых заболеваниях или преэклампсии может привести к отеку легких. Со средины беременности матка постепенно сдавливает нижнюю полую вену с аортой в положении лежа на спине, что понижает венозный возврат к сердцу.
Это состояние компенсируется тахикардией и общим периферическим сопротивлением сосудов, но во время наркоза компенсаторные возможности снижены, что часто приводит к развитию гипотензии. Женщинам на позднем сроке лучше не лежать на спине – снижается плацентарный кровоток и газообмена — гипоксия у ребенка как последствие.

При выполнении эпидуральной анестезии врач должен учитывать множество факторов
Увеличиваются размеры сердца за счет роста миокарда и расширения полостей. У здоровых беременных женщин ишемия миокарда наблюдается от 1:10000 до 1:100000 нормальных родов. В 1996 году A.Roth и U.Elkayam в своем исследовании описали 125 острых инфарктов у беременных (только у 25% из них был подтвержден диагноз ишемической болезни). Поэтому во время проведения эпидуральной анестезии необходим постоянный мониторинг ЭКГ и сатурации.
Из-за расширения вен эпидуральное пространство уменьшено в объеме — увеличение риска повреждения, что требует снизить дозу местного анестетика на 30%.
У беременных часто отекает слизистая носа, гортани, трахеи, что может затруднить интубацию.
При гипервентиляции затрудняется переход кислорода в ткани матери и как последствие развивается гипоксия у ребенка, поэтому необходимо адекватное устранение боли.
Избыток эстрогенов обуславливает отек и повышенную кровоточивость слизистых оболочек ротоглотки. Вторая половина беременности характеризуется увеличением внутрижелудочного давления, недостаточностью желудочно-пищеводного сфинктера, увеличением желудочной секреции – возникает заброс и попадание в трахею как последствие.
Какой должна быть подготовка к анестезии и сколько исследований необходимо выполнить?

Врач проводит осмотр беременной
Оценка состояния, готовность к операции, профилактика осложнений у беременных проводится как при экстренной хирургической патологии и эндотрахеальной анестезии. Нужны тщательный сбор анамнеза, осмотр по органам и системам, оценка статуса по шкале ASA с учетом степени дисфункции нервной и сердечно-сосудистой систем, тяжести гестоза.
Важна профилактика острого синдрома повреждения ЖКТ:
- запрет приема пищи перед наркозом;
- применение Н₂-блокаторов для снижения кислотности и объема содержимого желудка.
Как профилактика назначается гепарин, введение прекращают за 6 часов до начала спинальной анестезии.
Клинические исследования:
- группа крови;
- резус-фактор;
- реакция Вассермана;
- на ВИЧ;
- на все виды гепатитов.

У беременной производят забор крови
В случае подозрения эклампсии (тяжелого токсикоза):
- общий анализ крови с коагулограммой;
- общий анализ мочи (акцент на содержании белка и глюкозы);
- биохимический анализ крови (общий белок с фракциями, мочевина, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа);
- показатели кислотно-основного и газового состава крови;
- осмоляльность;
- электролиты: Na, K, Ca, Cl, Mg;
- электрокардиограмма;
- контроль центрального венозного давления;
- консультации невролога, окулиста;
- МРТ;
- ЭхоКГ.
Когда делают эпидуральную анестезию, а когда лучше заменить ее другим методом обезболивания в случае наличия противопоказаний?
Обезболивание необходимо, если есть интенсивная боль во время регулярных схваток при раскрытии шейки на 2-3-4 см. Для оценки эффективности используют шкалу Расстригина Н.Н. и Шнайдера Б.В. (1974)
Боль и освобождение гормонов стресса уменьшают частоту, силу схваток и увеличивают гипоксию ребенка. По мере появления этих изменений растут показания для эпидурального обезболивания.
Местный эпидуральный анестетик в субанальгетических дозах действует как системное противовоспалительное средство.
Виды наркоза, которые применяются в акушерстве: ингаляционные анестетики, наркотические (опасны из-за депрессии ЦНС и дыхания у ребенка) и ненаркотические анальгетики, региональная анестезия.
Безусловно, эпидуральная аналгезия эффективнее чем другие виды обезболивания (по данным метаанализов Cochrane Database).
Показания:
- неэффективность других методов;
- тазовое предлежание/многоплодная беременность;
- экстрагенитальные заболевания (не связанные с гинекологической патологией);
- родоразрешение с помощью акушерских щипцов;
- преэклампсия/артериальная гипертензия;
- дискоординированная родовая деятельность.
Противопоказания:
- Относительные:
- Лечение антикоагулянтами;
- Гиповолемия;
- Анатомические /технические трудности для эпидуральной анестезии.
- Абсолютные:
- Отказ роженицы;
- Отсутствие квалификации у врачей и необходимого мониторинга;
- Инфекционное поражение в месте пункции;
- Внутричерепные образования;
- Выраженная патология позвоночника;
- Прогрессирующий аортальный стеноз;
- Число тромбоцитов меньше 50*10³/мл.
Какова техника введения местного анестетика?

Проведение эпидуральной анестезии
Для обезболивания I периода родов делают сенсорную блокаду на уровне Th₁₀-L₁, во II периоде родов – S₂-S₄. Выполняют пункцию и ставят катетер на уровне L₂-L₄ только при активной родовой деятельности. Вводят анестетик в виде тест-дозы после инфузии 500-1000 мл безглюкозных растворов с целью предупреждения внутрисосудистого попадания. Смотреть за показателями нужно каждую минуту в течение 1-ых 5 минут, затем каждые 5 минут в течение 20 минут, затем каждые 15 минут. Растворы для анестезии: лидокаин 0,5-1%/бупивакаин 0,125-0,25%. Положительный момент – в исследованиях не было выявлено, что местный анестетик негативно действует на ребенка.
Цель обезболивания при родах – минимум местного анестетика с сохранением максимальной эффективности. Для уменьшения дозы и улучшения качества анестезии местный анестетик комбинируют с фентанилом (50-100 мкг) и/или клонидином (50-150 мкг). В дальнейшем анестетик вводят постоянно или дозированно по необходимости.
Настоящие или мифические последствия?
Затруднение при катетеризации происходит в 10% случаев, при пункции твердой мозговой оболочки – в 1%.
Сколько процентов случаев опасно? В 20% в момент выполнения пункция твердой мозговой оболочки не чувствуется и возникает тотальный спинальный блок (резкое падение давления, остановка дыхания и кровообращения). С помощью тест-дозы анестетика можно избежать подобных последствий.

Врач развеет все мифы относительно последствий эпидуральной анестезии
Мнимые осложнения после эпидуральной анестезии:
- Задержка мочи в родах из-за эпидуральной анестезии.
- Тошнота и рвота – бывают не всегда.
- Респираторный дистресс-синдром (тяжелое воспалительное поражение легких) новорожденного ребенка – отсутствует при правильной манипуляции.
- Затяжные роды – исключены при корректном выполнении.
- Боль в спине – не является осложнением анестезии.
- Неврологические нарушения у ребенка – из-за акушерских ошибок.
Заключение
Несмотря на противопоказания, возможные последствия и мнения, что эпидуральная анестезия при родах вредна для матери и ребенка, ее ставят на первое место из всех видов обезболивания при отсутствии вышеперечисленных противопоказаний. Для успешной манипуляции и минимизации осложнений необходима внимательная оценка состояния женщины до и после выполнения анестезии.