Какое обезболивание при родах применяется в современной медицине и что таят в себе различные виды анестезии?
В современной анестезиологии существует много «за» и «против» применения регионарного наркоза, как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Эндотрахеальный наркоз в родах имеет свои положительные и негативные последствия, поэтому некоторые врачи против его применения. Несмотря на популярность регионарного наркоза, следует помнить, что он плохоуправляем и может привести к снижению системного артериального давления (гипотензии).
Обезболивание при родах тесно связано с неповторяемостью здоровья каждой отдельно взятой роженицы. Особенностью организма беременной женщины является склонность к пониженному давлению, что имеет значение в выборе способа обезболивания. Чем же обусловлено низкое артериальное давление у рожениц и как снизить его влияние на качество наркоза?

Множество причин влияют на выбор метода обезболивания в родах
Гипотензия обусловлена специфическим рефлексом, который вызывает расширение сосудов большого круга кровообращения в ответ на раздражение специфических рецепторов желудочков и предсердий, дополнительно провоцируя гипотензию у рожениц при спинальной анестезии. Рецепторы давления в левом желудочке сердца запускают рефлекторную специфическую реакцию, которая ведет к дисбалансу компонентов автономной нервной системы.
Большинство специалистов для профилактики снижения АД рекомендуют наклонять операционный стол влево на 17°-20° и более при проведении вмешательств под общим наркозом. Также возможен вариант укладки беременной с валиком под левой/правой ягодицей, чтобы сместить матку в одну или другую сторону. Но самым эффективным является поворот беременной на бок, что является трудновыполнимым в условиях оперативного вмешательства.
Подобное положение обуславливает синдром сдавления нижней полой вены, аорты/обоих сосудов беременной маткой, возникающее с 16-ой недели беременности, и синдром повышения давления внутри брюшной полости.
Для профилактики артериальной гипотензии при кесаревом сечении и во время схваток вводят 1-1,5 л растворов, включая гидроксиэтилкрахмалы или мезатон/атропин, противорвотные средства.
Если во время спинальной анестезии при кесаревом сечении не делают профилактику артериальной гипотензии, то она возникает в 90% случаев. Но даже тщательная подготовка не исключает подобные последствия.
Содержание
Какие же способы обезболивания существуют при кесаревом сечении и в чем суть спиналки?
Спинальная анестезия во время кесарева сечения и схваток быстрая и целесообразная. Для нее используют 0,5% изобарический раствор бупивакаина или 0,5% маркаин. Делают специальными тоненькими иглами для снижения вероятности послеоперационной головной боли. Даже при блокаде на уровне 4 грудного позвонка беременная может испытывать неприятные ощущения или чувствовать растяжения матки. 10-25 мкг фентанила, которые добавляют к местному анестетику, лучше уменьшают подобные ощущения, не влияя при этом на ребенка. Имеются также данные применения клонидина в дозе 50 мкг в комбинации с бупивакаином при спинальной анестезии.

Спинальная анестезия предпочтительнее при кесаревом сечении
Спинальный наркоз во время кесарева сечения и схваток обеспечивает блокаду чувствительности до уровня 5 грудного позвонка, снижая этим общее периферическое сопротивление сосудов. Организм пытается рефлекторно устранить гипотензию, увеличивая частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Блокада до уровня 5-11 грудных позвонков вызывает расширение вен брюшной полости с увеличением их объема и уменьшением венозного возврата, что выступает против повышения сердечного выброса и делает его невозможным.
Кроме того, спинальная анестезия, распространяясь выше уровня 4 грудного позвонка, непосредственно влияет на иннервацию сердца и вызывает свои последствия, которые направлены против развития компенсаторной тахикардии.
Если время от момента разреза кожи до извлечения ребенка более 8 минут и время от разреза матки до его извлечения больше 3 минут, вероятность развития внутриутробной гипоксии и ацидоза у новорожденного ребенка очень высока. Кровопотеря при кесаревом сечении – 700-1000 мл, что частично компенсируется возвратом крови из сокращающейся матки (350-500 мл), что лучше учитывать при инфузионной терапии.
Делают ли другие виды анестезий, кроме спинальной?
Спинально-эпидуральная анестезия во время схваток имеет свои положительные (быстрота действия, надежность) и негативные (при необходимости продления анестезии или обезболивания после операции) последствия. При этом вероятность возникновения артериальной гипотензии значительно ниже, против обычной спинальной анестезии.

Во время схваток эпидуральная анестезия облегчает состояние роженицы
Эпидуралка, как лучшее обезболивание при родах и во время схваток, щадяще влияет на кровообращение матери и ребенка. Для нее используют 0,5% раствор бупивакаина или 1,5-2% раствор лидокаина. Если тест-доза не выявила ложного положения катетера, то дробно вводят по 5 мл местного анестетика до общей дозы 15-25 мл. Можно дополнить введением фентанила в дозе 50-100 мкг. Чтобы углубить и продлить анестезию, без влияния на ребенка и мать, используют клонидин в дозе 50-100 мкг. При возникновении боли анестетик вводят повторно и дробно по 5 мл до присутствия эффекта. Для обеспечения хорошей профилактики послеоперационной боли в течение 24 часов вводят 3-5 мг морфина или, как альтернатива, постоянно эпидурально в виде инфузии фентанил в дозе 50-75 мкг/час.
Почему общий наркоз считается лучшим и как предупредить осложнения?
Общий наркоз применяется как лучшее обезболивание в родах во время планового/экстренного вмешательства в тех случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, ожидается или случилась значительная потеря крови (при отслойке/предлежании плаценты, разрыве матки), при гестозе.
Общий наркоз – что необходимо провести для подготовки к операции:
- Профилактику заброса и вдыхания желудочного содержимого в трахею.
- Укладку беременной на спину и смещение матки влево/вправо.
- Катетеризиризацию мочевого пузыря.
- Катетеризацию периферической/центральной вены или обеих.
- Обеспечить надежный контроль давления, сердца и содержания кислорода в крови.
- За 30-45 минут до начала кесарева сечения вводят димедрол в дозе 0,15-0,25 мг/кг в/м, атропин в дозе 0,01 мг/кг в/в на операционном столе.
- Насыщение 100% кислородом в течение 5 минут.
- Инфузионную терапию – кристаллоид/коллоид в дозе 15-20 мл/кг.
- Введение в наркоз с помощью тиопентала натрия в дозе 5-8 мг/кг в/в
При возникновении кровотечения во время кесарева сечения и схваток, единственным способом для спасения является миорелаксация (расслабление мышц) суксаметония хлоридом в дозировке 1,5 мг/кг.
Кратное введение препарата в дозе 1-2 мг/кг безопасно для ребенка, но большие и частые дозы чреваты нарушениями нервно-мышечной передачи у новорожденного).

Общая анестезия при кесаревом сеченеии используется в экстренных ситуациях и в случаях, когда спинальная противопоказана
Всем роженицам под общим наркозом делают 5 ЕД окситоцина и/или применяют инфузию его в дозе 5-10 ЕД во время отделения и удаления плаценты, при пониженном тонусе матки дополнительно применяют 10% р-р кальция хлорида в дозе 5-10 мл.
Фентанил вводят повторно в дозе до 1,4 мкг/кг (0,1 мг) через 15-25 минут за 30-45 минут до окончания вмешательства (перед опущением матки в брюшную полость).
После извлечения плода лучше поддерживать общий наркоз изофлюраном/севофлюраном до 1,5 об.%.
Заключение
Любые виды анестезии во время родов требуют наблюдения роженицы врачом-анестезиологом в послеоперационном периоде для контроля восстановления всех жизненно важных функций. Почему и необходимо проведение тщательного мониторинга системного артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, пульсоксиметрии, электрокардиографии, измерения температуры тела.
Пациентки с сопутствующими заболеваниями, которые протекают с дисфункцией органов/систем, гестозом, кровотечением больше физиологических параметров, подлежат наблюдению в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Типичная ошибка врача-анестезиолога — ранний перевод роженицы после кесарева сечения на вспомогательную искусственную вентиляцию легких или самостоятельное дыхание, в результате чего могут появиться судороги и/или другие последствия.