Какое обезболивание при родах применяется в современной медицине и что таят в себе различные виды анестезии?

В современной анестезиологии существует много «за» и «против» применения регионарного наркоза, как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Эндотрахеальный наркоз в родах имеет свои положительные и негативные последствия, поэтому некоторые врачи против его применения. Несмотря на популярность регионарного наркоза, следует помнить, что он плохоуправляем и может привести к снижению системного артериального давления (гипотензии).

Обезболивание при родах тесно связано с неповторяемостью здоровья каждой отдельно взятой роженицы. Особенностью организма беременной женщины является склонность к пониженному давлению, что имеет значение в выборе способа обезболивания. Чем же обусловлено низкое артериальное давление у рожениц и как снизить его влияние на качество наркоза?

Гипотензия обусловлена специфическим рефлексом, который вызывает расширение сосудов большого круга кровообращения в ответ на раздражение специфических рецепторов желудочков и предсердий, дополнительно провоцируя гипотензию у рожениц при спинальной анестезии. Рецепторы давления в левом желудочке сердца запускают рефлекторную специфическую реакцию, которая ведет к дисбалансу компонентов автономной нервной системы.

Большинство специалистов для профилактики снижения АД рекомендуют наклонять операционный стол влево на 17°-20° и более при проведении вмешательств под общим наркозом. Также возможен вариант укладки беременной с валиком под левой/правой ягодицей, чтобы сместить матку в одну или другую сторону. Но самым эффективным является поворот беременной на бок, что является трудновыполнимым в условиях оперативного вмешательства.

Подобное положение обуславливает синдром сдавления нижней полой вены, аорты/обоих сосудов беременной маткой, возникающее с 16-ой недели беременности, и синдром повышения давления внутри брюшной полости.

Для профилактики артериальной гипотензии при кесаревом сечении и во время схваток вводят 1-1,5 л растворов, включая гидроксиэтилкрахмалы или мезатон/атропин, противорвотные средства.

Если во время спинальной анестезии при кесаревом сечении не делают профилактику артериальной гипотензии, то она возникает в 90% случаев. Но даже тщательная подготовка не исключает подобные последствия.

Какие же способы обезболивания существуют при кесаревом сечении и в чем суть спиналки?

Спинальная анестезия во время кесарева сечения и схваток быстрая и целесообразная. Для нее используют 0,5% изобарический раствор бупивакаина или 0,5% маркаин. Делают специальными тоненькими иглами для снижения вероятности послеоперационной головной боли. Даже при блокаде на уровне 4 грудного позвонка беременная может испытывать неприятные ощущения или чувствовать растяжения матки. 10-25 мкг фентанила, которые добавляют к местному анестетику, лучше уменьшают подобные ощущения, не влияя при этом на ребенка. Имеются также данные применения клонидина в дозе 50 мкг в комбинации с бупивакаином при спинальной анестезии.

Спинальный наркоз во время кесарева сечения и схваток обеспечивает блокаду чувствительности до уровня 5 грудного позвонка, снижая этим общее периферическое сопротивление сосудов. Организм пытается рефлекторно устранить гипотензию, увеличивая частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Блокада до уровня 5-11 грудных позвонков вызывает расширение вен брюшной полости с увеличением их объема и уменьшением венозного возврата, что выступает против повышения сердечного выброса и делает его невозможным.

Кроме того, спинальная анестезия, распространяясь выше уровня 4 грудного позвонка, непосредственно влияет на иннервацию сердца и вызывает свои последствия, которые направлены против развития компенсаторной тахикардии.

Если время от момента разреза кожи до извлечения ребенка более 8 минут и время от разреза матки до его извлечения больше 3 минут, вероятность развития внутриутробной гипоксии и ацидоза у новорожденного ребенка очень высока. Кровопотеря при кесаревом сечении – 700-1000 мл, что частично компенсируется возвратом крови из сокращающейся матки (350-500 мл), что лучше учитывать при инфузионной терапии.

Делают ли другие виды анестезий, кроме спинальной?

Спинально-эпидуральная анестезия во время схваток имеет свои положительные (быстрота действия, надежность) и негативные (при необходимости продления анестезии или обезболивания после операции) последствия. При этом вероятность возникновения артериальной гипотензии значительно ниже, против обычной спинальной анестезии.

Эпидуралка, как лучшее обезболивание при родах и во время схваток, щадяще влияет на кровообращение матери и ребенка. Для нее используют 0,5% раствор бупивакаина или 1,5-2% раствор лидокаина. Если тест-доза не выявила ложного положения катетера, то дробно вводят по 5 мл местного анестетика до общей дозы 15-25 мл. Можно дополнить введением фентанила в дозе 50-100 мкг. Чтобы углубить и продлить анестезию, без влияния на ребенка и мать, используют клонидин в дозе 50-100 мкг. При возникновении боли анестетик вводят повторно и дробно по 5 мл до присутствия эффекта. Для обеспечения хорошей профилактики послеоперационной боли в течение 24 часов вводят 3-5 мг морфина или, как альтернатива, постоянно эпидурально в виде инфузии фентанил в дозе 50-75 мкг/час.

Почему общий наркоз считается лучшим и как предупредить осложнения?

Общий наркоз применяется как лучшее обезболивание в родах во время планового/экстренного вмешательства в тех случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, ожидается или случилась значительная потеря крови (при отслойке/предлежании плаценты, разрыве матки), при гестозе.

Общий наркоз – что необходимо провести для подготовки к операции:

• Профилактику заброса и вдыхания желудочного содержимого в трахею.
• Укладку беременной на спину и смещение матки влево/вправо.
• Катетеризиризацию мочевого пузыря.
• Катетеризацию периферической/центральной вены или обеих.
• Обеспечить надежный контроль давления, сердца и содержания кислорода в крови.
• За 30-45 минут до начала кесарева сечения вводят димедрол в дозе 0,15-0,25 мг/кг в/м, атропин в дозе 0,01 мг/кг в/в на операционном столе.
• Насыщение 100% кислородом в течение 5 минут.
• Инфузионную терапию – кристаллоид/коллоид в дозе 15-20 мл/кг.
• Введение в наркоз с помощью тиопентала натрия в дозе 5-8 мг/кг в/в

При возникновении кровотечения во время кесарева сечения и схваток, единственным способом для спасения является миорелаксация (расслабление мышц) суксаметония хлоридом в дозировке 1,5 мг/кг.

Кратное введение препарата в дозе 1-2 мг/кг безопасно для ребенка, но большие и частые дозы чреваты нарушениями нервно-мышечной передачи у новорожденного).

Всем роженицам под общим наркозом делают 5 ЕД окситоцина и/или применяют инфузию его в дозе 5-10 ЕД во время отделения и удаления плаценты, при пониженном тонусе матки дополнительно применяют 10% р-р кальция хлорида в дозе 5-10 мл.

Фентанил вводят повторно в дозе до 1,4 мкг/кг (0,1 мг) через 15-25 минут за 30-45 минут до окончания вмешательства (перед опущением матки в брюшную полость).
После извлечения плода лучше поддерживать общий наркоз изофлюраном/севофлюраном до 1,5 об.%.

Заключение

Любые виды анестезии во время родов требуют наблюдения роженицы врачом-анестезиологом в послеоперационном периоде для контроля восстановления всех жизненно важных функций. Почему и необходимо проведение тщательного мониторинга системного артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, пульсоксиметрии, электрокардиографии, измерения температуры тела.

Пациентки с сопутствующими заболеваниями, которые протекают с дисфункцией органов/систем, гестозом, кровотечением больше физиологических параметров, подлежат наблюдению в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Типичная ошибка врача-анестезиолога — ранний перевод роженицы после кесарева сечения на вспомогательную искусственную вентиляцию легких или самостоятельное дыхание, в результате чего могут появиться судороги и/или другие последствия.